La vida después del ictus: la rehabilitación



¿Qué pasa tras sufrir un ictus? ¿En qué momento comienza el proceso de recuperación? En Povisa hemos llevado a cabo numerosas iniciativas de rehabilitación del paciente, desde los vídeos educativos que explica a sus familias cómo deben manejar al paciente en casa tras su alta hospitalaria o los vídeos que explica cómo reducir la disfagia a la hora de alimentar a un paciente-síntoma que aparece en el 65% de los ictus agudos-.
Hablamos con Beatriz Balsa, médico rehabilitadora de Povisa, para conocer todos los detalles y tipologías de rehabilitación que se le aplican a un paciente con ictus.
¿Cómo se planea la rehabilitación de un paciente?
El proceso de rehabilitación comienza con la valoración del médico rehabilitador generalmente en las primeras 24-48 horas tras el ingreso. Tras explorar al paciente prescribe el tratamiento de rehabilitación más adecuado en función del grado de colaboración y los déficits funcionales que éste presente. En esta fase es importante prevenir la aparición de complicaciones (respiratorias, cutáneas, rigidez articular) e implicar a la familia en la recuperación del paciente. Antes de irse para casa, el paciente es nuevamente evaluado por el médico rehabilitador para valorar la progresión y programar el tratamiento ambulatorio, específico e integral,  que precise (fisioterapia, terapia ocupacional y/o logopedia). Durante la fase ambulatoria el paciente es revisado de forma periódica en la consulta de rehabilitación donde el médico, en consenso con los terapeutas del paciente, decide de forma objetiva la opción terapéutica  más adecuada en cada momento.
¿Cuándo debe comenzar y qué factores determinan su proceso de recuperación?
Tras un ictus, todos los estudios actuales señalan la importancia del comienzo precoz de la rehabilitación una vez que el paciente esté estabilizado, generalmente en las primeras 72 horas. Además debe ser lo más intensiva posible dentro de las posibilidades del paciente ya que ambos factores se asocian a mejores resultados en la recuperación. Sin embargo, existen diferentes factores que influyen decisivamente en el pronóstico funcional  como son el tamaño de la lesión cerebral, la edad, la severidad de la hemiplejia inicial o la asociación con otros síntomas, como la incontinencia urinaria o las alteraciones graves de la visión o el lenguaje.
¿Cuáles son los objetivos de la rehabilitación y en qué consisten las diferentes áreas de terapia: fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia?
Los objetivos en cada área de terapia se establecen en función del grado de afectación del paciente, las áreas afectadas y el tiempo de evolución. En general, los objetivos en Fisioterapia son mantener las articulaciones libres, aumentar la fuerza muscular en el lado paralizado, mejorar el control del tronco y el equilibrio, realizar las transferencias y la marcha de la forma más autónoma posible. Para esto el fisioterapeuta realiza movilizaciones y aplica diferentes técnicas para estimular y facilitar la aparición de la actividad muscular. En ocasiones es necesario tratar complicaciones como el dolor de hombro que aparece en el 60% de los pacientes hemipléjicos, o la espasticidad usando corrientes o calor profundo.
El objetivo principal en Terapia Ocupacional es promover la independencia en las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria (comer, asearse, ducharse, vestirse, manejar el móvil, cocinar) y la autonomía personal a través de la actividad aprovechando las mejorías obtenidas en fisioterapia. También se trabajan aspectos como la estimulación cognitiva (p.ej cuando existe desorientación o alteraciones de la memoria), el adiestramiento en el correcto posicionamiento corporal, la estimulación sensitiva y motora del brazo paralizado, la destreza y coordinación de los movimientos de la mano, el asesoramiento en el uso de ayudas técnicas para facilitar la autonomía personal y la adaptación del domicilio para mejorar la accesibilidad. En tratamiento del paciente en esta área se realiza en la sala de Terapia y se utilizan diferentes dispositivos y herramientas como cubetas llenas de materiales con distintas texturas, piezas encajables o masillas. Se suelen emplear técnicas como el aprendizaje motor orientado a tareas (que consiste en la práctica repetida de una actividad) o la restricción del lado sano con un cabestrillo para aumentar el uso del brazo paralizado.
Los objetivos en el área de Logopedia son la enseñanza de técnicas que mejoren la deglución para que ésta sea efectiva y segura, mejorar la inteligibilidad del lenguaje y la capacidad comunicativa del paciente recomendando si es necesario sistemas alternativos si esto no se alcanza.
¿Cómo se organiza esta rehabilitación global en Povisa?
Durante la fase hospitalaria, y tras la valoración por el médico rehabilitador, el paciente comienza el tratamiento diario de fisioterapia, que realizará en el gimnasio si aguanta sentado más de dos horas o en la habitación si existe alguna circunstancia médica que lo impida. En cualquier caso, se debe intentar que el paciente se levante de forma precoz al sofá para evitar complicaciones respiratorias. Durante esta fase lo más importante es que el paciente esté correctamente posicionado en la cama y el sillón, practicar los volteos y desplazamientos en la cama, las movilizaciones pasivas y las automovilizaciones que le enseñe el fisioterapeuta. En ocasiones puede ser necesaria la fisioterapia respiratoria para favorecer la expulsión de secreciones. También es importante la estimulación global y plurisensorial del paciente mediante conversaciones, tv, fotos o canciones favoritas.
Si clínicamente se sospecha que el paciente puede tener dificultad para tragar (disfagia) debemos detectarlo lo antes posible. Para ello, la logopeda determinará el riesgo mediante la realización del test MECV-V (Método de exploración clínica volumen-viscosidad) que consiste en observar cómo el paciente deglute diferentes volúmenes de una preparación con distintas densidades. Si el paciente tose, le cambia la voz o  le baja la saturación de oxígeno es indicativo de que la preparación está pasando al árbol respiratorio y debe continuar en dieta absoluta. En función de los resultados de este test se prescribe el tipo de dieta más segura y correcta  para mantener una adecuada nutrición y evitar las complicaciones respiratorias.
Puede ocurrir en ocasiones que pacientes con una afectación muy severa no estén en condiciones de iniciar rehabilitación. En estos casos, la terapeuta ocupacional puede enseñar a la familia a pie de cama la forma más adecuada de posicionar al paciente, movilizarlo y transferirlo para poder manejarlo en el domicilio cuando se produzca el alta hospitalaria.
La fase ambulatoria debe empezar lo antes posible tras el alta hospitalaria para dar continuidad al tratamiento. El paciente hará fisioterapia, terapia ocupacional o logopedia según los déficits que presente en cada momento y mientras observemos mejoría clínica en las diferentes revisiones.
Debemos detectar y tratar las complicaciones que dificulten la recuperación como la espasticidad, el dolor o la depresión. Esto se puede hacer con fármacos, bloqueos nerviosos, infiltraciones con corticoides o  toxina botulínica. El médico irá decidiendo en cada momento qué opción es la mejor para el paciente.
En ocasiones es necesario prescribir “aparatos” para mantener la posición del hombro o la mano (cabestrillos, férulas) o elevar la puntera del pie para mejorar el patrón de marcha (rancho de los amigos, dictus).
También puede ser  necesario la prescripción de sillas de ruedas especiales que el paciente hemipléjico puede manejar por sí mismo como son las sillas de doble aro o las sillas con sistema de arnás.
¿De qué tecnologías nos servimos en cada tipo de rehabilitación?
De las habituales en los gimnasios de rehabilitación (plano inclinado, paralelas, rampas y escaleras, poleas, TENS, ultrasonidos).
En el área de terapia ocupacional se emplean cepillos, ejercitadores, encajables, texturas, deslizadores… y dinamómetros digitales para la evaluación objetiva de la fuerza de prensión y las pinzas de la mano. También se usan de forma habitual diferentes baterías para evaluar la destreza y la coordinación como el Nine Hole Peg Test y el Grooved Test.
Es habitual el uso de diferentes escalas de valoración tanto a nivel médico como de terapeutas para establecer un lenguaje común y evaluar de la forma más objetiva posible la evolución del paciente (Índice de Barthel, E. Lawton y Brody, escala de Berg, Up and go test, FAC, TCT, test de Boston…).
Están disponibles en la página web del hospital una serie de vídeos grabados con pacientes reales de consulta gratuita las familias para donde se muestra cómo se debe movilizar de forma correcta al paciente hemipléjico.
El servicio de rehabilitación de Povisa está inmerso en un proyecto de investigación financiado con fondos europeos para el desarrollo de un robot que asista la rehabilitación del miembro superior del paciente hemipléjico y que se encuentra en fase preclínica.
¿Se puede hablar de plazos de recuperación funcional tras un ictus?
De todos los pacientes que sufren un ictus, al cabo de un año el 50% no precisará ninguna asistencia en sus actividades cotidianas, el 20% necesitará algún tipo de ayuda, el 20% será dependiente en mayor o menor medida y el 15% precisará vivir en una residencia.
Se sabe desde hace años que la recuperación después de un ictus sigue un patrón temporal más o menos predecible de forma que la recuperación funcional se completa al 95% en las primeras 13 semanas y varía con la severidad inicial del ictus. La función más alta en las actividades de la vida diaria se obtiene a las 8 semanas en los ictus leves, a las 13 semanas en los ictus moderados, a las 17 semanas en los ictus severos y a las 20 semanas en los muy severos.
El paciente realiza tratamiento rehabilitador hasta su recuperación completa o, lo que es más habitual, hasta la estabilización clínica que se determina objetivamente con la exploración física y el uso de escalas de valoración.