Mieloma múltiple: síntomas, proceso de diagnóstico y avances en tratamientos



Leticia Álvarez, médico del área de Hematología de Povisa, nos explica algunos de los últimos avances en tratamientos de Mieloma Múltiple, además de los procedimientos para su diagnóstico.

Para quien no lo sepa, ¿qué es el Mieloma múltiple?

El Mieloma Múltiple (MM) es un tipo de cáncer de la médula ósea que afecta a las células plasmáticas. Las células plasmáticas normales forman parte del sistema inmunológico o de defensa del organismo, y son las encargadas de fabricar las inmunoglobulinas, unas proteínas capaces de atacar a gérmenes ante una infección.

Determinadas alteraciones genéticas pueden hacer que las células plasmáticas se reproduzcan y ocupen la médula ósea. Esta situación no siempre produce trastornos clínicos. Cuando este proceso es asintomático, hablamos de Gammapatia monoclonal se significado incierto (GMSI) o de mieloma quiescente (MMq). Las personas en las que se detecta una GMSI o un MMq no requieren tratamiento, pero sí que han de ser controlados periódicamente, puesto que existe el riesgo de que acaben desarrollando un MM activo.

¿Cuáles son sus síntomas y qué efectos provoca en nuestro cuerpo?

El MM clínicamente activo interfiere en el funcionamiento normal de la médula ósea, provocando anemia (descenso de los glóbulos rojos) y un riesgo aumentado de infecciones. También interfiere con los mecanismos de renovación del hueso provocando su descalcificación (las llamadas lesiones líticas) que provocan habitualmente dolor óseo intenso, aumentan el riesgo de fracturas espontáneas y se asocian con un aumento del calcio en sangre (hipercalcemia).  Cuando el mieloma múltiple provoca alguna de estas alteraciones: anemia, hipercalcemia, lesiones óseas o fracaso renal decimos que está lesionando sus "órganos diana" y es necesario empezar tratamiento.

¿Cómo se diagnostica en Povisa?

Cuando existe la sospecha, el diagnóstico de MM es relativamente sencilloDeben realizarse dos pruebas esenciales:
  • Un análisis completo de proteínas en sangre y en orina que permita caracterizar correctamente el componente monoclonal.
  • Un aspirado y biopsia de médula ósea para confirmar la presencia de células plasmáticas anormales en la médula ósea, incluyendo citometría de flujo y FISH (hibridación in situ fluorescente). Este último permitirá estratificar a los pacientes  en diferentes grupos de riesgo en función de las alteraciones citogenéticas que presenten.
  • Además es importante completar el diagnóstico con pruebas de imagen. Debe determinarse bien el número y localización de las lesiones óseas (serie ósea, RMN, PET o TAC).
¿Cuáles son los tratamientos actuales de este tipo de cáncer?

Los primeros tratamientos para el mieloma datan de los años sesenta y se basaban en la combinación de corticoides con un grupo de agentes quimioterápicos llamados alquilantes (melfalán). Estos fármacos siguen formando parte indispensable del tratamiento del mieloma, pero desde hace años la adición de otros fármacos ha cambiado de forma muy importante el pronóstico de la enfermedad. Estos nuevos fármacos pertenecen sobre todo a dos familias, los llamados “inhibidores del proteasoma” (bortezomib, carfilzomib, ixazomib) y los  “inmunomoduladores” (talidomida, lenalidomida, pomalidomida).

En general, ninguno de estos fármacos se emplea aisladamente, su uso combinando dificulta que el MM desarrolle resistencias y permite un control más rápido de los síntomas. Además, en pacientes relativamente jóvenes (hasta los 65 o 70 años) y con un estado general adecuado, se intenta un tratamiento lo más intensivo posible, incluyendo un trasplante autólogo de progenitores de médula ósea.

¿Cuáles han sido los últimos pasos en investigación? ¿Alguna novedad en el último Congreso de la Sociedad Americana de Hematología –ASH-,?

En el ASH de 2017 se presentaron 981 “abstracts” en relación con el mieloma, esto refleja la enorme cantidad de ensayos y estudios que hay en marcha en esta patología. Los datos de los últimos ensayos clínicos en relación a las combinaciones de los nuevos fármacos como daratumumab, carfilzomib, lenalidomida,  elotuzumab e ixazomib entre otros, son esperanzadores.

Además, las terapias celulares con CART continúan madurando y se han presentado los primeros resultados en el mieloma.  Este tratamiento -un nuevo tipo de terapia celular- consiste en extraer células inmunitarias del propio paciente que posteriormente serán modificadas, con el fin de capacitarlas para reconocer las células del mieloma y poder así eliminarlas.

¿Hay estadísticas sobre su incidencia en la actualidad? ¿Cuál es el grupo de riesgo definido?

En Europa, se diagnostican aproximadamente 40 nuevos casos de MM por cada millón de habitantes y año. El mieloma aparece característicamente en gente mayor, más de la mitad de los pacientes se diagnostican más allá de los 65 o 70 años,  aunque puede afectar también a adultos jóvenes.

En la actualidad, se considera todavía una enfermedad incurable con un pronóstico extremadamente variable. Una pequeña proporción de pacientes tendrán una excelente respuesta al tratamiento de primera línea y es posible que no recaigan. En el otro extremo hay un 10-15% de pacientes que pueden ser resistentes al tratamiento inicial o bien responder inicialmente pero recaer muy pronto. El pronóstico vital en estos casos suele ser malo.

Entre estos dos extremos, la mayoría de pacientes van a responder adecuadamente al tratamiento inicial, sus síntomas van a desaparecer o mejorar mucho tras las primeras semanas de tratamiento y no van a tener un riesgo vital a corto o medio plazo. Aun así, el pronóstico a largo plazo es más incierto, ya que dependerá de la frecuencia y agresividad de las recaídas.

El comportamiento clínico inicial del MM, y sobretodo la respuesta al primer tratamiento, nos dará mucha información pronostica. En pacientes que presenten una respuesta muy duradera al primer tratamiento, la respuesta al segundo y sucesivos tratamientos suele ser también buena y en esos casos podemos pensar en el  MM como si se tratase de una enfermedad crónica. La situación es totalmente distinta en pacientes que tras un tratamiento recaen muy pronto o recaen de forma muy brusca y requieren otro tratamiento enseguida. Las recaídas bruscas favorecen la acumulación de secuelas (especialmente la insuficiencia renal y las lesiones óseas) y estas no sólo afectan a la calidad de vida sino que con frecuencia reducen las opciones de tratamiento siguientes.